9 tháng năm 2017, thanh toán chi phí KCB BHYT toàn quốc gần 63.600 tỉ đồng

Toàn quốc có 12.135 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT

Hội nghị tập trung thảo luận 3 nội dung: Tình hình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT 9 tháng năm 2017; nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT, một số giải pháp khắc phục; những quy định mới về việc đóng BHXH từ ngày 01/01/2018.

Theo đó, tình hình thanh toán chi phí KCB BHYT 9 tháng năm 2017 có 122,6 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỉ đồng, tăng 7.579 tỉ đồng. Toàn quốc có 12.135 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định BHYT, tỷ lệ bình quân đạt 96,3%. Một số tỉnh/thành phố có tỷ lệ liên thông thấp như: TP.HCM (82,32%), TP.Hà Nội (87,11%), Bà Rịa – Vũng Tàu (90,91%), Hưng Yên (92,50%).

Qua thực hiện giám định tự động, hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ chiếm tỷ lệ 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị. Nguyên nhân do các cơ sở KCB mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu XML không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan BHXH; chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục ở một số tỉnh như: Long An, Lạng Sơn, Quảng Nam,…

Về giám định chủ động, trong 9 tháng năm 2017, BHXH các tỉnh thực hiện giám định trên 9,3 triệu hồ sơ đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán gần 115 tỉ đồng. Ngoài ra, chi phí KCB BHYT cho nhóm đối tượng học sinh, sinh viên trên 2000 tỉ đồng với trên 6,3 triệu lượt KCB.

Nguyên nhân làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT là do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; các cơ sở y tế không thực hiện đúng định mức theo quy định (khám vượt định mức nhiều bệnh nhân/bàn khám ngày; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không bảo đảm định mức thời gian); việc thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý và trục lợi quỹ BHYT.

Trước thực trạng trên, BHXH Việt Nam đề ra những giải pháp về tổ chức thực hiện như: Nâng cao trách nhiệm trong việc quản lý quỹ của tất cả các bên; tăng cường phối hợp thực hiện giữa ngành y tế và BHXH; tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sát công tác KCB; mua sắm, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế tiết kiệm và hiệu quả; tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách pháp luật BHYT.

Đối với những quy định mới về việc đóng BHXH, từ ngày 01/01/2018 bổ sung một số đối tượng thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc; những quy định về việc tiền lương đóng BHXH và ngân sách nhà nước hỗ trợ tiền đóng BHXH cho người tham gia BHXH tự nguyện./.

Ngọc Mận - Huỳnh Hương