Câu hỏi: Xin cho tôi biết những trường hợp nào được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT)?
(Bạn đọc Báo Long An)
Trả lời:
Theo quy định tại khoản 2, Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;
b) KCB không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này.
Khoản 1, Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 quy định, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định tại điểm a và b, khoản 2, Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí KCB trong các trường hợp sau đây:
a) Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
b) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Câu hỏi: Tôi muốn biết những bệnh nào thì được hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) một lần?
(Bạn đọc Báo Long An)
Trả lời:
Theo quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 60 Luật BHXH quy định người lao động quy định tại khoản 1, Điều 2 của Luật này mà có yêu cầu thì được hưởng BHXH một lần nếu thuộc một trong các trường hợp, trong đó có trường hợp đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế.
Bên cạnh đó, tại Điều 4 Thông tư 56/2017/TT-BYT quy định chi tiết thi hành Luật BHXH và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế có nêu rõ, các bệnh được hưởng chế độ BHXH một lần gồm:
1. Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS đồng thời không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động đi lại, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và những việc khác phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày mà cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.
2. Các bệnh, tật ngoài các bệnh quy định tại khoản 1, Điều này có mức suy giảm khả năng lao động hoặc mức độ khuyết tật từ 81% trở lên và không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện được các hoạt động đi lại, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân và những việc khác phục vụ nhu cầu sinh hoạt cá nhân hàng ngày mà cần có người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn.
Như vậy, khi người lao động đang bị mắc một trong những bệnh quy định tại khoản 1 và khoản 2 nêu trên nếu có yêu cầu nhận BHXH một lần thì được hưởng BHXH một lần./.
BHXH TỈNH LONG AN