Tiếng Việt | English

10/02/2020 - 15:40

Thông tin và hỏi - đáp về BHXH, BHYT

► Câu hỏi: Tôi ở huyện Bến Lức, tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo hộ gia đình, nơi đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu ghi trên thẻ là Trung tâm Y tế huyện Bến Lức. Ngày 15/01/2020, tôi bị tai nạn cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Long An, do thẻ BHYT bị mờ nên tôi không dùng thẻ BHYT mà thanh toán trực tiếp tiền viện phí có lấy hóa đơn.

Như vậy, tôi có được thanh toán lại số tiền viện phí đã đóng không? Nếu được thì nộp hồ sơ thanh toán tại đâu?

Nguyễn Thị Ngọc (Bến Lức)

► Trả lời:

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, tại khoản 6, Điều 15 quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở KCB đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được xác định là đúng tuyến KCB. 

Cơ sở KCB không có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh khi ra viện các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định”.

Đối chiếu quy định trên với trường hợp của bà, được cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Long An, không phải là nơi KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng vẫn được hưởng các quyền lợi KCB tương tự như khi bà đi KCB đúng tuyến với điều kiện phải xuất trình thẻ BHYT cùng các giấy tờ khác theo quy định trước khi ra viện. Tuy nhiên, bà không trình thẻ BHYT nên không được hưởng quyền lợi BHYT. 

Đồng thời, theo Công văn số 141/BHXH-CSYT, ngày 11/01/2019 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT, tại điểm a, b, khoản 1 nêu rõ các trường hợp thanh toán trực tiếp:

a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT

- Cấp cứu.

- KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT.
Như vậy, nếu bà không xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ khác theo quy định trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT thì không thuộc trường hợp được quỹ BHYT thanh toán lại phần chi phí đã thanh toán trước đó với bệnh viện vì Bệnh viện Đa khoa Long An không phải là nơi bà đăng ký KCB BHYT ban đầu, lại là bệnh viện tuyến tỉnh có ký hợp đồng KCB BHYT.

Tuy nhiên, cũng không loại trừ trường hợp bà có trình thẻ BHYT nhưng bệnh viện từ chối thanh toán BHYT do thẻ bị mờ. Nếu rơi vào trường hợp này thì bệnh viện phải có trách nhiệm hướng dẫn bà đổi thẻ BHYT kịp thời để được hưởng quyền lợi BHYT trước khi ra viện. Nếu bà đã phải thanh toán viện phí thì cần liên hệ Bảo hiểm Xã hội gần nơi cư trú để được hướng dẫn giải quyết./.

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH LONG AN

Chia sẻ bài viết