Thông tin và hỏi - đáp về BHXH, BHYT

Câu hỏi: Tôi năm nay 40 tuổi, có 12 năm tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc; hiện tại tôi không còn làm việc theo hình thức hợp đồng lao động mà chuyển sang kinh doanh tại gia đình, vì vậy tôi tự mua BHYT theo năm. Được biết, chính sách về BHYT có quy định người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh (KCB) khi phải nằm viện điều trị; vậy quy định này cụ thể như thế nào, trường hợp tự mua BHYT như tôi thì có được hưởng ưu đãi này hay không?

(tranphan0104@gmail.com)

Trả lời:

Về điều kiện và quyền lợi hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:

Tại điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015, quy định về mức hưởng BHYT như sau: Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí kCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Như vậy, tính từ thời điểm đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, người bệnh không phải trả thêm chi phí cùng chi trả trong năm tài chính nếu đáp ứng đủ các điều kiện:

- KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc được chuyển tuyến;

- Tổng số tiền thực tế người bệnh phải chi trả được cộng dồn trong năm tài chính vượt quá 6 tháng lương cơ sở;

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Đối với trường hợp BHYT tự đóng:

Tại Điều 12 Luật BHYT sửa đổi quy định về đối tượng tham gia BHYT gồm 5 nhóm: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức Bảo hiểm Xã hội đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Khoản 5 Điều 12 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24/11/2014 quy định về nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, có tên trong sổ tạm trú, trừ những người thuộc 4 nhóm theo quy định nêu trên.

Như vậy, ông/bà thuộc đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình mà không có quy định phân biệt việc hưởng chính sách ưu đãi đối với trường hợp có 5 năm liên tục tham gia BHYT./.

BHXH tỉnh Long An