Ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực bảo hiểm y tế

Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh (KCB) và thanh toán BHYT là giải pháp kết nối liên thông hệ thống thông tin y tế giữa 63 sở y tế; 63 cơ quan BHXH; 1.356 bệnh viện các tuyến; 704 cơ quan BHXH quận, huyện; 704 trung tâm y tế huyện; 710 trung tâm y tế cơ quan, xí nghiệp và 11.105 trạm y tế xã, phường trong cả nước. Đây là giải pháp đồng bộ, tập trung dữ liệu từ khâu tiếp nhận tại cơ sở y tế đến khâu giám định, thanh toán tại cơ quan BHXH.

Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh góp phần cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ tại các cơ sở khám, chữa bệnh

Theo đó, các cơ sở y tế sẽ được ứng dụng thiết bị đọc mã vạch 2 chiều trên thẻ BHYT vào khâu tiếp đón bệnh nhân và kết nối với hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện. Dữ liệu sau khi được tổng hợp sẽ chuyển lên hệ thống tiếp nhận yêu cầu giám định và được đẩy vào hệ thống cơ sở dữ liệu giám định. Hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi được tiếp nhận sẽ được hệ thống giám định BHYT tiến hành giám định điện tử bằng máy tính dựa trên các quy tắc giám định theo những chỉ tiêu được quy định như: Thông tin hành chính, chi phí thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế,... trong quá trình điều trị. Hệ thống sẽ chỉ ra những sai sót của hồ sơ, giúp các nhân viên BHXH giảm được thời gian giám định hồ sơ, tăng số lượng hồ sơ giám định và tập trung cho các công tác giám định chuyên sâu.

Theo Trưởng phòng Công nghệ thông tin, BHXH tỉnh - Trương Văn Duy, hiện tại, mỗi tháng sau khi KCB hoàn tất, các đơn vị sẽ tiến hành nhập dữ liệu vào phần mềm, sau đó chuyển file dữ liệu về BHXH tỉnh để tiến hành giám định số liệu của các đơn vị KCB chuyển đến. Nếu có bất kỳ nghi ngờ gì thì sẽ tiến hành kết hợp vừa kiểm định số liệu, vừa giám định dựa trên những hồ sơ của bệnh viện. Thông thường, không phải 100% hồ sơ đều được kiểm định mà chỉ có một xác suất nhất định. Với cách làm này, khi BHYT đã thông tuyến huyện, nếu bệnh nhân đăng ký KCB ở xã này nhưng vẫn có thể khám bệnh tại xã khác hoặc cũng có thể lên tuyến huyện để KCB.

Khi áp dụng quy định thông tuyến, cách làm cũ như trước đây, sẽ phát sinh nhiều vấn đề. Một trong những vấn đề trên là lạm dụng BHYT, bệnh nhân đi cùng lúc nhiều cơ sở KCB để tiếp tục nhận thuốc vì trước đây, mỗi đơn vị đều có một dữ liệu riêng, tách biệt, độc lập. Để khắc phục những vấn đề trên, với hệ thống giám định này, dữ liệu sẽ được tập trung, tránh sai sót. Chính vì dữ liệu tập trung, nếu một người đi KCB ở một cơ sở KCB này rồi tiếp tục đến cơ sở KCB khác để được nhận thuốc thì sẽ bị phát hiện, ngăn chặn được tình trạng tiêu cực trong KCB, giúp việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả hơn.

Ngoài ra, hệ thống còn có thể kiểm tra trực tuyến, giúp công việc không bị ùn tắc vào cuối tháng. Khi áp dụng hệ thống này, các cơ sở y tế sẽ thuận lợi hơn trong công tác nhận bệnh, tiết kiệm được thời gian của người bệnh. Đồng thời, thông tin về người tham gia BHYT cũng ít sai sót hơn do chỉ cần nhập mã thẻ thì sẽ có đầy đủ thông tin cần thiết. Trong khi trước kia, nếu thẻ BHYT bị mờ thông tin thì bắt buộc phải đổi thẻ mới sử dụng được.

Từ cuối tháng 3-2016, VNPT Long An cài đặt, hướng dẫn cho tất cả các trung tâm y tế xã để nhập liệu thông tin bệnh nhân, các loại thuốc, dịch vụ y tế đã sử dụng vào phần mềm VNPT HIS. Ngoài ra, BHXH Long An còn liên hệ với Viettel trao đổi kế hoạch triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT trên địa bàn, cung cấp cho nhà thầu danh sách cán bộ phối hợp khảo sát, lắp đặt hệ thống liên thông, kết nối. Qua khảo sát ban đầu, các cơ sở KCB BHYT tương đối đủ điều kiện triển khai theo yêu cầu.

Bên cạnh đó, công tác triển khai vẫn còn một số vướng mắc như: Danh mục dùng chung Bộ Y tế quy định chưa đầy đủ; trình độ cán bộ sử dụng công nghệ thông tin chưa đồng đều, nhất là tại một số cơ sở KCB; các cơ sở KCB sử dụng nhiều phần mềm khác nhau nên việc đồng bộ, trích xuất dữ liệu phải do nhiều công ty phần mềm thực hiện. Danh mục thuốc cho các cơ sở KCB còn nhiều sai sót nên triển khai việc chuẩn hóa danh mục dùng chung còn chậm;...

Với mục tiêu xây dựng hệ thống thông tin đồng bộ, phục vụ hoạt động KCB và thanh toán BHYT dựa trên nền tảng công nghệ tiên tiến, BHXH Long An đang cố gắng khắc phục những khó khăn trong công tác triển khai, từng bước hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT, tận dụng các phần mềm quản lý đơn vị KCB hiện có, hướng dẫn các đơn vị sử dụng hiệu quả các chương trình phần mềm của BHXH Việt Nam. Từ đó, các cơ sở KCB BHYT có thể thực hiện kết nối, liên thông, cung cấp đầy đủ thông tin phục vụ giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT trên hệ thống mạng điện tử toàn quốc trước ngày 30-6-2016./.

Phạm Ngân-Lê Ngọc