Vì sao xu hướng trục lợi, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế gia tăng?

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. (Ảnh: TTXVN/Vietnam+)

Tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế có xu hướng gia tăng, kể cả ở những phòng khám tư nhân. Trong quý 1 vừa qua, nổi bật trên cả nước, có cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Cà Mau đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế lên tới hơn 140 tỷ đồng, bằng tổng số tiền thanh toán bảo hiểm y tế trung bình của cả một tỉnh.

Khuyến mãi tặng quà cho người bệnh

Trong 4 tháng đầu năm nay, số người tham gia bảo hiểm y tế trên cả nước tăng 1,2% so với 2015, số lượng khám chữa bệnh thì tăng 5% (hơn 2 triệu lượt). Số lượng bệnh nhân tăng đột biến tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện khiến cho số tiền chi trả cho bảo hiểm cũng tăng theo.

Nhận định về thực trạng này, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo phân tích: “Dù chưa thể đánh giá được số lượt người khám chữa bệnh tăng là tích cực hay không nhưng chắc chắn rằng có một số không nhỏ là bất bình thường.”

Thông tin trên được đại diện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa ra tại cuộc họp báo cung cấp thông tin về triển khai công tác bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức chiều 26/5, tại Hà Nội.

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) chỉ rõ, việc thông tuyến khám chữa bệnh, áp dụng giá dịch vụ y tế điều chỉnh theo Thông tư 37 đã xuất hiện nhiều bất cập, như việc lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Có cơ sở khám chữa bệnh khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không qua nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Điển hình như, Phòng khám Phương Nam (tỉnh Cà Mau) có số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng bất thường. Phòng khám này đã thực hiện hàng loạt hoạt động như thay đổi thái độ phục vụ, khuyến mãi tặng quà cho người bệnh, để thu hút một lượng lớn người bệnh, chủ yếu khám bằng bảo hiểm y tế tới khám.

Ông Sơn dẫn chứng, tại Phòng khám Phương Nam có một số biểu hiện lạm dụng bảo hiểm y tế khi lưu lượng người khám bệnh tăng bất thường . Một ngày tại phòng khám trên khám trên 2000 người, với số lượng 60 bàn khám, 42 bác sỹ, trong khi các bệnh viện tuyến quận khám 30-40 bàn/ngày. Đặc biệt, tại phòng khám trên tỷ lệ sử dụng dịch vụ chi trả bảo hiểm y tế như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim, răng hàm mặt… sử dụng khá rộng rãi.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau, năm 2015, tổng số tiền chi cho khám chữa bệnh dụng bảo hiểm y tế trên toàn tỉnh Cà Mau là 519 tỷ đồng thì riêng số chi cho Phòng khám Phương Nam là 141 tỷ đồng. Đặc biệt, quý 1/2016, tổng chi và dự kiến chi bảo hiểm y tế của cả tỉnh Cà Mau là 194 tỷ đồng thì riêng chi cho Phòng khám Phương Nam chiếm 143 tỷ đồng.

Ông Phạm Lương Sơn khẳng định, cùng với việc thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế, quan điểm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là tạo ra cơ chế bình đẳng, công bằng giữa y tế công và tư trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ bảo hiểm y tế, để người bệnh có nhiều sự lựa chọn. Tuy nhiên, với trường hợp của Phòng khám Phương Nam có một số biểu hiện rõ cho thấy có sự lạm dụng, trục lợi từ quỹ bảo hiểm y tế.

Theo ông Sơn, trục lợi từ bảo hiểm y tế là câu chuyện không mới, những hành vi lạm dụng là cũ nhưng gần đây đã có biểu hiện mới và tinh vi hơn.

Bệnh nhân đi khám tăng vọt

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm nay, cả nước có hơn 70.808.000 người tham gia bảo hiểm y tế, tăng 1,2% so với 2015, đạt 75% dân số. Sự gia tăng này hướng tới mục tiêu nâng mức bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân lên hơn 78% đến cuối năm 2016.

Cũng trong 4 tháng qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã giải quyết chế độ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế cho khoảng 44 triệu lượt khám chữa bệnh, tăng 2.8 triệu lượt so với cùng kỳ năm 2015 với tổng chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế là gần 20.000 tỷ đồng.

Điển hình như, từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng từ đầu năm nay, tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân bảo hiểm y tế đến điều trị tăng vọt tới 44%.

Lý giải về tình trạng trên, đại diện Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho hay, nguyên nhân của tình trạng trên là việc triển khai chính sách mới của Bộ Y tế về thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc. Theo đó, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở xã này có thể sang khám chữa bệnh tại xã khác hoặc với những người có địa chỉ khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện có thể sang khám ở bệnh viện huyện khác cùng cấp mà vẫn được coi là đúng tuyến...

Do vậy, việc lợi dụng quy định về thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế được thể hiện qua các hình thức chủ yếu như: cơ sở khám chữa bệnh khuyến khích người bệnh bảo hiểm y tế thông tuyến từ nơi khác đến; nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi nhằm lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết. Trong khi đó, việc chi trả chi phí bảo hiểm y tế được thanh toán rộng rãi trong khi kiểm soát chủ yếu là hậu kiểm nên khó kiểm soát…

Hiện nay, dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi bảo hiểm y tế từ việc thông tuyến xảy ra cao nhưng hiện nay bảo hiểm xã hội Việt Nam vẫn chưa xử lý được. Bởi phần mềm liên thông giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa được hoàn thiện.

Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo khẳng định không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nhằm khắc phục tình trạng trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang xây dựng hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, dự kiến có thể vận hành trước ngày 30/6.

Hệ thống này sẽ giúp kiểm soát số lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh, giúp phát hiện những trường hợp khám nhiều lần trong thời gian không hợp lý hay các bệnh viện kê kỹ thuật, dịch vụ, chỉ định thuốc cho người bệnh trùng lặp hoặc không hợp lý.../.

Thùy Giang/Vietnam+