Thông tin và hỏi - đáp về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Tôi có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đăng ký nơi khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu là Trung tâm Y tế huyện Thủ Thừa nhưng khi đi khám bệnh mà không trình thẻ BHYT thì về có được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán lại không? Nếu được thì cần những thủ tục gì?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế và Công văn số 141/BHXH-CSYT, ngày 10/01/2019 của BHXH Việt Nam, người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong các trường hợp dưới đây:

a) KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT:

+ Cấp cứu.

+ KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương;

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

b) KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc không xuất trình thẻ BHYT chưa có ảnh và  giấy tờ chứng minh nhân thân).

c) Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

d) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

e) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Đồng thời, cũng theo khoản 2, Công văn số 141/BHXH-CSYT, ngày 10-01-2019 của BHXH Việt Nam, thì hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ liên quan.

- Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ

Trường hợp của bạn, do bạn không nói rõ khám bệnh ở đâu, nếu khám tại Trung tâm Y tế huyện Thủ Thừa mà không xuất trình thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT theo một trong các tình huống tại điểm a nêu trên thì bạn sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH. Hồ sơ thanh toán trực tiếp theo khoản 2, Công văn 141/BHXH-CSYT đã nêu./.

BHXH TỈNH LONG AN