Thông tin và hỏi - đáp về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) từ năm 2010 đến nay (hơn 10 năm) nhưng hiện tại khi đi khám, chữa bệnh (KCB), bệnh viện chỉ thanh toán 80% chi phí. Tôi muốn biết tôi có phải thanh toán 20% chi phí KCB còn lại hay không vì tôi đã đóng BHYT trên 5 năm sẽ được hưởng 100%?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Theo khoản 1, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi quy định về mức hưởng BHYT thì:

1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a, khoản 3, Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a, khoản 2; điểm k, khoản 3 và điểm a, khoản 4, Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB, gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp... thuộc lực lượng công an, quân đội, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Trường hợp của ông, do không thuộc các nhóm đối tượng trên nên phải thực hiện đồng chi trả khi đi KCB BHYT. Tuy nhiên, nếu ông tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên khi đi khám đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và số tiền cùng chi trả trong năm tài chính (tổng các hóa đơn cùng chi trả 20%) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT./.

BHXH TỈNH LONG AN