Thông tin và hỏi - đáp về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Tôi muốn biết những trường hợp nào được gọi là khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) đúng tuyến?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17-10-2018 của Chính phủ, quy định các trường hợp KCB BHYT đúng tuyến bao gồm:

“1. Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

2. Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.

3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sĩ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2, Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT, ngày 26/02/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB lao.

5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 7, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở KCB có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra”./.

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH LONG AN