Thông tin và hỏi đáp về BHXH, BHYT

Câu hỏi: Người lao động (NLĐ) tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) trên thẻ ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 01/01/2017. Sau đó, NLĐ nghỉ việc và chuyển về tỉnh khác, tiếp tục có việc làm và tham gia BHYT, trên thẻ ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục từ 01/01/2022. Vậy, có điều chỉnh trên thẻ tại nơi làm việc mới để ghi nhận thời gian tham gia liên tục được không?

Trúc Phạm (TP.Tân An)

Trả lời:

Về việc điều chỉnh trên thẻ nội dung ghi nhận thời gian đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục.

Trường hợp NLĐ có đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nhưng do chuyển địa bàn quản lý khác tỉnh mà thẻ BHYT nơi nlđ được người sử dụng lao động đóng tiếp BHYT và cấp mới tại tỉnh khác không ghi nhận thời gian đủ 5 năm liên tục. Do thiếu sót từ việc cập nhật hệ thống dữ liệu đóng BHYT, từ việc báo tăng, báo giảm giữa nơi mới, nơi cũ hoặc từ việc cấp mới thẻ BHYT theo mã số Bảo hiểm xã hội (BHXH) hoặc vì lý do khác, nlđ tham gia BHYT phối hợp người sử dụng lao động kê khai quá trình tham gia BHYT trên mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam gửi cơ quan BHXH nơi quản lý để bổ sung thông tin và được cấp đổi lại thẻ BHYT có xác nhận thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Tuy nhiên, cần lưu ý về thời gian được xác định là tham gia BHYT 5 năm liên tục như sau: Tại điểm d, khoản 1, Điều 5 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Như vậy, việc tham gia BHYT được ghi nhận là liên tục khi bảo đảm điều kiện trường hợp có gián đoạn thời gian đóng thì tối đa cũng không quá 3 tháng.

Về việc hưởng quyền lợi 100% BHYT khi đã đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trường hợp do không cập nhật thông tin và đã giải quyết hưởng

Điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT quy định mức hưởng BHYT: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Điểm m, khoản 2, Điều 3 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam: Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục; và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).

Đối chiếu với các quy định nêu trên, trường hợp bạn có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục thì đề nghị cơ quan BHXH trên địa bàn quản lý để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm tài chính và khi số tiền chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở mà chưa được giải quyết thì liên hệ với cơ quan BHXH để được thanh toán phần chi phí được miễn theo quy định./.

BHXH tỉnh Long An