Thông tin và hỏi - đáp về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Câu hỏi: Xin cho biết những trường hợp nào người lao động (NLĐ) không được giải quyết chế độ ốm đau?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Tại khoản 2, Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH, ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) về BHXH bắt buộc quy định:

“2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a) NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP, ngày 19/7/2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP, ngày 09/12/2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP, ngày 19/7/2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH”.

Câu hỏi: Tôi đóng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tiếp và đang điều trị suy thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, không có giấy chuyển viện. Vậy tôi có được hưởng chế độ đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tiếp?

(Bạn đọc Báo Long An)

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 15, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT thì người tham gia BHYT được hưởng:

“c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh (KCB) trong năm của bạn phải lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và đi KCB đúng tuyến thì mới được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT.

Do bạn tự đi KCB tại Bệnh viện Chợ Rẫy (không trong tình trạng cấp cứu và không có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB tuyến dưới) là đi KCB không đúng tuyến nên không được hưởng chế độ miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT./.

BHXH TỈNH LONG AN